Почему процедуру SMILE следует предпочесть «бесконтактной процедуре без разрезов»?

На сегодняшний день лазерные операции роговицы проводят тремя разными способами: поверхностной шлифовкой, срезом лоскута LASIK и методом «замочной скважины» SMILE. Зачастую пациенты находятся в замешательстве, поскольку разные глазные центры стараются с помощью различных аргументов доказать, что именно у них проводимая процедура самая лучшая, современная и безопасная для глаз. Может сложиться впечатление, что либо одна из клиник права, а остальные лгут, либо же никто из них не прав. В действительности же применение трех методов указывает на то, что для одного пациента наилучшим может быть один метод, тогда как другому пациенту лучше подойдет другой. И хотя в глазном центре ReFocus более 90% коррекций зрения для избавления от минусовых очков проводится методом ReLEx Smile, тем не менее, для некоторых пациентов лучшим выбором может быть либо «бесконтакная» поверхностная шлифовка, либо процедура femtoLASIK.

Почему же тогда мы больше не проводим «бесконтактную поверхностную шлифовку без разрезов», которая, по словам одной из конкурирующих глазных клиник, является наиболее современной и наиболее безопасной для глаз? Утверждения сторонников метода, что в отличие от других методов в этом случае разрезов на глазах не происходит, не соответствуют действительности. Медицинский термин «бесконтактной» поверхностной шлифовки – трансэпителиальая фоторефракционная кератэктомия (ФРК) (англ. transepithelial Photorefractive Keratectomy). При бесконтактной поверхностной шлифовке с помощью лазерного импульса сначала удаляют эпителиальный слой, а затем основную ткань в степени, необходимой для коррекции. После процедуры на поверхности глаза остается рана диаметром примерно 8 мм, на которую до заживления эпителия на 4-5 дней устанавливают контактную линзу. Равнозначна ли послойная шлифовка срезу или нет, пусть каждый решает сам. Второй аргумент, что при поверхностной шлифовке не остается шрама. Действительно, при внимательном осмотре под микроскопом после процедур LASIK и SMILE можно увидеть либо край лоскута, либо место «замочной скважины» протяженностью 2 мм, которых после поверхностной шлифовки не остается. Однако остающаяся после поверхностной шлифовки рана диаметром 8 мм не всегда заживает желаемым образом и может возникнуть однородное шрамирование роговицы, которое ухудшает качество зрения. Чем больше минус, больше сухость глаз и старше пациент, тем выше риск излишнего воспаления и возникновения вследствие этого шрамирования. Поэтому для предотвращения шрамирования в лечении используют пероральные кортикостероиды, у которых имеется ряд побочных действий. Именно помутнение роговицы (англ. haze) и было в действительности главной причиной того, почему вслед за ФРК был разработан метод LASIK. Современное, имеющее несколько маркетинговых названий бесконтактное поверхностное шлифование – это по сути та же ФРК, которую отличает от процедуры, применявшейся 30 лет назад, лишь способ удаления эпителия. Правда, в сравнении с изначальной техникой ФРК заживление благодаря меньшей ране и гладкому краю раны происходит быстрее, однако это и близко не сравнимо с процедурой LASIK или SMILE. И если перед процедурой LASIK преимуществом процедуры поверхностной шлифовки является отсутствие риска травмы, то перед процедурой SMILE такого преимущества нет.

В глазном центре ReFocus Silmakeskus процедур бесконтактной поверхностной шлифовки проводится мало, поскольку, несмотря на то, что сама процедура проста, процессы восстановления зрения и выздоровления проходят медленно и довольно некомфортно для пациента. Однако это не главная причина того, почему мы проводим эту процедуру так редко. Действительная причина состоит в том, что при одинаковом профиле безопасности процедура ReLEx SMILE позволяет достичь в среднем лучшего качества зрения, особенно в сумерках.

Причина в том, что сегодня даже ведущим производителям глазных лазеров, таким как SCHWIND и ZEISS, не удается ввести в компьютерный алгоритм профиля шлифовки мелкие детали карты эпителия пациента. Современные «бесконтактные» программы шлифовки предполагают, что эпителий на всем протяжении имеет однородную толщину 55 микрон, однако на практике это не так. В большинстве случаев в нижней части роговицы и со стороны носа эпителий под воздействием век толще, однако, как видно на рисунке, это бывает не всегда.

При поверхностной шлифовке лазер удаляет слои по микрону, так происходит и в случае неоднородного эпителия, в итоге в одной части роговицы удаляется уже основная ткань, т.е. уже корректируется оптика, тогда как в другой части лазерные импульсы еще не прошли слой эпителия. Если после процедуры эпителий восстанавливается с исходным рисунком, то в конечном итоге в месте тонкого эпителия оптику корригировали больше, чем требуется, а в месте более толстого эпителия – меньше. В итоге лишь в 60% случаев трансэпителиальная ФРК дает те же результаты, которые мы могли бы получить, удалив перед шлифовкой эпителий механически или с помощью спиртового раствора. Тогда как в 40% случаев помимо возникновения нарушений зрения более высокого порядка из-за особенностей эпителия получают разницу оптики больше, чем 0,5 диоптрии от желаемого результата. Поэтому бесконтактная поверхностная шлифовка не является процедурой, которая подходит всем (one-size-fits-all). Тем не менее, это метод выбора например для пациентов, у которых были повторные эрозии эпителия или шрамы роговицы. Также в редких случаях, когда после процедуры SMILE требуется дополнительная коррекция, «бесконтакная» поверхностная шлифовка является одной из возможностей.

Опубликованы десятки, если не сотни исследований доказательной медицины, сравнивающих процедуры SMILE и LASIK, однако нам известно лишь одно исследование, сравнивающее SMILE и поверхностную шлифовку. Вероятно, причина заключается в том, что в доминирующих в научной литературе странах процедур поверхностной шлифовки проводится существенно меньше, чем процедур LASIK. В этой опубликованной в 2018 году в журнале Journal of Cataract and Refractive Surgery научной работе было заявлено, что через 6 месяцев после процедуры в группе трансэпителиальной ФРК нарушений зрения более высокого порядка и сферических искажений было значительно больше, чем в группе SMILE. Сферическое искажение является главной причиной того, почему снижается контрастная чувствительность и в условиях плохого освещения возникают так называемые гало.

ReFocus Silmakeskus в большинстве случаев проводит коррекцию зрения для избавления от минусовых очков с помощью процедуры SMILE не потому, что у нас нет технологии для проведения трансэпителиальной ФРК, а потому, что в большинстве случаев с помощью процедуры ReLEx SMILE мы получим лучшее качество зрения, чем могли бы получить бесконтактной шлифовкой. Быстрое и беспроблемное восстановление в случае SMILE является лишь дополнительным бонусом.

Смотрите видео, разъясняющее различия между лазерными операциями!